Klachtformulier CEPINA

KLACHTFORMULIER

Deze Klacht wordt ingediend met het oog op een beslissing door een Derde Beslisser volgens het CEPINA Reglement voor beslechting van geschillen inzake domeinnamen en de Beleidslijnen voor de geschillenregeling van de Algemene Voorwaarden van DNS BE

1. Identiteit van de Klager

Naam:

Adres: Telefoon:

Fax:

E-mail

2. Identiteit van de vertegenwoordiger die voor de Klager optreedt

(facultatief)

Naam:

Functie:

Adres: Telefoon:

Fax:

E-mail:

(Advocaten moeten over een bijzondere volmacht beschikken)

3. Keuze van communicatiemethode voor mededelingen aan de Klager

3.1. Elektronisch via e-mail over het Internet

E-mail adres:

3.2. Hard copy mededelingen

(keuze aankruisen)

ð Per post

Adres:

ð Per fax

Faxnummer:

3.3. Contactpersoon met contactgegevens:

Naam:

Functie:

Adres:

Telefoon:

Fax:

E-mail:

4. Contactgegevens van de Domeinnaamhouder

4.1. Domeinnaamhouder

Naam:

Contactpersoon:

Functie:

Adres:

Telefoon:

Fax:

E-mail:

4.2. Vertegenwoordiger die voor de Domeinnaamhouder optreedt

Naam:

Functie:

Adres:

Telefoon:

Fax:

E-mail:

5. Domeinnaam of domeinnamen die het voorwerp uitmaken van de Klacht 

'''6. Gronden waarop, overeenkomstig de Beleidslijnen van DNS BE, de Klacht gebaseerd is (maximaal 5.000 woorden)'''

'''7. Specificatie, in overeenstemming met de Beleidslijnen van DNS BE, van de gezochte maatregelen'''

'''8. Andere hangende of beëindigde rechtsprocedures m.b.t. de domeinnaam of de domeinnamen '''

9. Kosten

De Klager bevestigt dat de in artikel 20 van het CEPINA Reglement voor beslechting van geschillen inzake domeinnamen bedoelde kosten zijn betaald en voegt het bewijs van betaling door overschrijving op rekening 210-0076085-89 toe.

Facturatie gegevens:

Naam:

Adres:

Btw-nummer:

10. Verklaring

De Klager verklaart zich akkoord dat zijn vorderingen en rechtsmiddelen betreffende de registratie van de domeinnaam, het geschil of de beslechting van het geschil enkel zullen gericht zijn tegen de domeinnaamhouder en ziet uitdrukkelijk af, behoudens in geval van opzettelijke fout, van enige vordering tegen a) CEPINA, zijn bestuurders of aangestelden en b) de Derde Beslisser.

De Klager verklaart dat de informatie die is vervat in deze Klacht naar zijn beste weten volledig en juist is en dat deze Klacht niet is ingediend met een of andere ongepaste bedoeling.”

Datum Naam en handtekening

Klager

Of vertegenwoordiger